Informationen über Krankheiten und Schmerztherapie

ISCHIASSCHMERZ
chronischer Ischiasschmerz
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Zunächst zur Anatomie (= Lehre vom Aufbau des Körpers)

Der Nervus isch iadicus (Isch iasnerv) ist der längste und dickste Nervenstrang des Körpers und ein Hauptnerv der Beine. Er entstammt dem Plexus sacralis (L4-S3)(= Nervengeflecht im Bereich der unteren Lenden wirbel und des Kreuzbein s) und  verläßt das Becken durch das Foramen (= Öffnung) infrapiriforme zwischen Trochanter major (= große Rollhügel am Oberschenkel knochen) und Tuber ossis ischii (= Sitzbeinhöcker), gelangt an der Oberschenkelrückseite zur Knie kehle und teilt sich dort in die Nerven tibialis und peroneus communis.  
Entsprechend dem langen Nervenverlauf können viele Störungen auftreten und damit zu einem Ischiasschmerz führen.

Die häufigste Ursache für einen Ischiasschmerz sind Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der spinalen (= das Rücken mark betreffenden) Nervenwurzel n L4-S3, wobei es zu einem sog. peripheren Projek tions schmerz (= mehr oberflächliche Schmerz ausstrahlung bzw. Schmerz verlagerung) kommt.
Ein Ischiasschmerz aufgrund dieser Schmerzursache geht meist, aber nicht zwingend, mit Schmerzen im Lumbalbereich (Lumbalgie) einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann Lumboischialgie.

Wirbelsäulenbedingte Ursachen für einen Ischiasschmerz:

1. Bandscheibenvorwölbung (Bandscheibenprotrusion)
2. Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps)
3. Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)
4. Stenose (= Einengung) im Foramen intervertebrale (= Zwischenwirbelloch) (Nervenwurzelkompression), hervorgerufen durch:
   a) Tumorbildung
   b) Randzackenbildung
   c) Varizen (= Krampfadern) im Bereich der Rückenmarkshülle
   d) Ödem (= Flüssigkeitsansammlung) im Bereich der Nervenwurzel
   e) Wirbelbruch (Wirbelfraktur)

In der Regel tritt ein (chronischer) Ischiasschmerz nur einseitig auf, während die Kreuzschmerzen (Lumbalgie) meist beiderseits vorhanden sind, oft seitenbetont. Beidseitig tritt ein Ischiasschmerz häufig im Rahmen einer Polyneuropathie oder bei Vergiftungen auf (siehe weiter unten).

Andere Ursachen für einen Ischiasschmerz (überwiegend den gesamten Nervenverlauf betreffend):

1. Eine echte Ischiasneuralgie, als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch häufige, attackenförmige Schmerzen von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs ist selten.

2. Nicht selten entsteht ein Ischiasschmerz infolge von Verletzungen oder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels. Meist besteht dann ein Dauerschmerz bzw. länger anhaltende Schmerzepisoden.

3. Ein Ischiasschmerz kann auch durch falsch gesetzte Spritzen ins Gesäß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausalgie (= typische Schmerzen bei einer Nervenverletzung, auch als komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II bezeichnet) ähnlich (brennender Schmerz charakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen).

4. Eine schmerzhafte Neuritis (Nervenentzündung) des Ischias kann durch die Zuckerkrankheit (auch im Rahmen einer Polyneuropathie), oder auch durch Alkoholmißbrauch entstehen. Die länger anhaltenden Schmerzen treten bei dieser Ursache meist beidseitig auf.

5. Auch Vergiftungen mit einem Schwermetall (z.B. Thallium, Blei, DDT) können im Sinne einer Neuritis zu einem Ischiasschmerz führen. Typisch sind dabei motorische und sensible (= die Muskelkraft und die Empfindung betreffende) Störungen oder gar Ausfälle.

Erwähnenswert ist der gesäßbetonte Ischiasschmerz, hinter dem sich ein Piriformissyndrom verbergen kann. Zu einem Piriformis-Syndrom kann es durch Verletzungen im Gesäßbereich kommen, so z.B. durch Sturz oder auch durch eine unsachgemäße Spritze ins G esäß, woraus eine muskuläre Störung resultiert.

Ursachen für einen Ischiasschmerz (den unteren Nervenverlauf betreffend):

1.  Isolierte Schmerzen im Bereich der Unterschenkel außenseite und des Fußrückens können auf ein Fibulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib ulaköpfchen (= Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N. peroneus communis (= ein Nervenast des Is chias) unmittelbar am Knochen und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, bei Reposition (= Rückverlagerung in die normale Lage) eines Schenkelhalsbruches oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich. 
Für ein Fibulaköpfchen-Syndrom sind nach unten ausstrahlende Schmerzen bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des Wade nbeins typisch.

2.  Das subakute oder chronische Tibialis anterior Syndrom geht mit Schmerzen an der Schienbeinvorderseite einher, verursacht durch eine Nervenkompression (Nervenkompressionssyndrom) in der Tibialisloge (= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit).  
Das akute Tibialis anterior Syndrom ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch Spaltung der bindegewebigen Muskel umhüllung).

3.  Das vordere Tarsaltunnel-Syndrom entsteht am Fu ßrücken durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des Is chias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt das Tarsaltunnelsyndrom bzw. die Beschwerden am Fußrücken.

4.  Das hintere Tarsaltunnel-Syndrom entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fersenbein). Typischerweise treten beim hinteren Tarsaltunnelsyndrom Schmerzen und Gefühlsstörungen an der Fußsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf.

5.  Die Morton-Neuralgie ist auf eine Neurombildung (= gutartige Nervenauftreibung) durch Druck auf die Nn. digitales II-IV (= Ner v en, die die Ze hen versorgen) zurückzuführen. Die Patienten klagen über einen Brennschmerz im Bereich der vorderen Fu ßsohle. Der brennende Schmerzcharakter gibt Anlaß zur Verwechslung mit einer Sympathalgie (= Schmerzen aufgrund einer Reizung des unwillkürlichen Nervensystems).

Schmerzbehandlung bei einem Ischiasschmerz: 
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für den geklagten Ischiasschmerz ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden. Wird eine Bandscheibe als Ursache vermutet oder entdeckt, so ist zu bedenken, daß auch eine Bandscheibenoperation nach einer neueren Analyse von 1200 Publikationen längerfristig keine gesundheitliche Vorteile bringt. Quelle: http://idw-online.de/pages/de/news232256.
Verbleiben nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch Schmerzen, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei ein Dauerschmerz praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordert:

Medikamentöse Behandlung bei Ischiasschmerz:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Ist der Ischiasschmerz eher anfallsartiger Natur, also im Sinne einer Isch iadikus- Neuralgie, so ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem anfallsartigen Schmerz wirksam) angezeigt. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen.
Grundsätzlich sollte aber auch beim Ischiasschmerz eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Ischiasschmerz wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) beim Ischiasschmerz (chronischer):
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. 
Sehr hilfreich sind wiederholte Einzelbetäubungen des N. isch iadicus, wenn gleichzeitig Kreuzschmerzen bestehen, in Kombination mit Nervenwurzelblockaden neben der Wirbelsäule. Bei verhärteter Muskulatur im Lenden bereich ist dann zusätzlich die wiederholte, großzügige Infiltration derselben zur Muskel entspannung mit Bupivacain (0,25 - 0,5%) sehr lohnend. 
Betäubungen (Blockaden) des Ischiasnervs gelingen am sichersten infragluteal (= unterhalb des Gesäßes). Im Gegensatz zur transglutealen (= durchs Gesä ß hindurch) Technik kann eine deutlich kürzere und damit dünnere Nadel verwendet werden. Der Einstich erfolgt ca. 3 Querfinger unterhalb der Gesäßfalte am rückwärtigen Oberschenkel. Die exakte Position kann bei Verwendung einer dünnen Kanüle durch Auslösung von Parästhesien (= Fehlempfindungen) ermittelt werden. Der Verlauf des Ner ven kann auch mit einer transkutanen (= über die Haut verabreichten) elektrischen Nervenstimulation mit Zielelektrode zuvor identifiziert werden. 
Zur Schmerztherapie reichen 10-15 ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15% aus. Bei dieser Konzentration bleibt die Motorik intakt, so daß begleitend physiotherapeutische Maßnahmen (= Krankengymnastik, Anwendungen) durchgeführt werden können, bzw. bei starken Schmerzen durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) überhaupt erst möglich werden.

In hartnäckigen Fällen hat sich beim Ischiasschmerz (chronischer) die die kontinuierliche Blockade des Nervus ischiadicus mit Katheter sehr bewährt. Dabei wird, ebenfalls von der Oberschenkelrückseite her, ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) durch eine Kanüle hindurch in die Ner venscheide (= Gewebsumhüllung eines Nerv en) des Isch ias eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, ein lang wirkendes örtliches Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Bei ungenügender Wirkung muß daran gedacht werden, daß die Endäste des Isch iasnervs, also die Nerven peroneus communis und tibialis bei manchen (wenigen) Menschen das Becken bereits getrennt, also in zwei selbständigen Portionen verlassen.
Ist der Schmerz auf Störungen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule zurückzuführen und bestehen deshalb gleichzeitig Kreuzschmerzen, empfiehlt sich die Durchführung der genannten Blockadetechnik in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird während den Katheterfüllungen der Oberschen kel unterhalb der Einstichstelle mit einer Manschette abgestaut. Das örtliche Betäubungsmittel kann sich auf diese Weise innerhalb der Ner venscheide nur nach oben ausbreiten und so dann auch die gestörten Ner venwurzeln im Lendenbereich erreichen und dort bezüglich der Kreuzschmerzen ebenso lindernd wirken. Mit dieser sog. retrograd hohen Blockadevariante werden zusätzliche Ner venwurzel-Blockaden im unteren Lendenbereich zur Behandlung der Kreuzschmerz -Komponente entbehrlich, falls nicht, werden die betroffenen Nervenwurzeln 2 mal täglich (auch an Wochenenden) mittels Einzelinjektionen separat blockiert. 
Beim Tarsaltunnel-Syndrom und bei der Morton-Neuralgie können die betroffenen Äste des Ischias zunächst auch weiter unten wiederholt betäubt werden.

Physikalische Therapie:
Auch die Elektrostimulation kann beim Ischiasschmerz eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane (= über die Haut verabreichte) Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden über dem Ischiasverlauf am rückwärtigen Oberschen kel aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit bei Ischiasschmerz ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit einem Ischiasschmerz empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Ischiasschmerz lindern. 
Nahezu unverzichtbar bei einem vertebragen verursachten (= durch Störungen im Bereich der Wir belsäule verursachten) Ischiasschmerz ist die heilgymnastische Therapie , insbesondere in Form der Rückenschule, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, Rüc k en- und Bauch muskulatur zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige Mus kulatur eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann. 
Pflegerisch ist beim akuten und subakuten Ischiasschmerz auch an die Lagerung im Stufenbett zu denken.

Andere Therapiemaßnahmen beim Ischiasschmerz (chronischer):
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Bei einem längerfristig bestehenden Ischiasschmerz ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen im Rahmen der speziellen Schmerzpsychotherapie zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

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